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海林市城乡医疗救助实施办法(试行)
作者:网宣办 来源: 宣传部 更新时间:2017-08-25

第一章  总则

第一条为完善我市城乡医疗救助制度,缓解城乡贫困群众的医疗困难,根据国家和省有关规定,结合我市实际情况,制定本实施办法。

第二条本办法以住院救助为主,结合医前救助、门诊救助和重特大疾病救助等多种形式进行救助。门诊救助主要救助患有常见病、慢性病、需要长期药物维持治疗的救助对象以及急诊、急救个人负担的医疗费用。

第三条本办法适用于本市辖区内城乡低保对象、农村五保户和低收入家庭重病患者、重度残疾人、60周岁以上老人(以下统称为城乡医疗救助对象)。对经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗支付后,个人仍难以负担医疗费用的城乡医疗救助对象进行医疗救助。

第四条城乡医疗救助制度遵循以下原则:

(一)坚持政府救助与社会参与相结合;

(二)与其他医疗保障制度相衔接;

(三)城乡一体,统筹兼顾;

(四)属地管理,分类救助;

(五)公开、公平、公正。

第五条医疗救助工作在市政府的领导下,由市民政部门负责组织实施,市民政部门负责管理审批。城区街道办事处、各乡镇政府民政办、驻市中省直企业民政局负责医疗救助的申请受理、管理审核等工作,社区居委会(村民委员会)受管理审批机关的委托,承担医疗救助的申请、管理和服务工作。

(一)卫生行政部门应加强对医疗救助定点医疗机构监督管理,落实各项诊疗规范、管理制度,规范医疗服务行为,严格掌握住院标准,合理检查、合理用药、合理收费,保证服务质量。

医疗救助定点医疗机构要严格按照有关规定开展医疗救助工作,确保医疗质量和医疗安全,为救助对象提供良好的就诊环境和便民服务。

(二)民政、人力资源和社会保障、卫生、财政部门加强配合,实行医疗保险、新农合、医疗救助信息共享,共同掌握救助对象就医情况和医疗救助定点医疗机构治疗情况,随时对救助资金使用情况进行评估和分析。

(三)民政、人力资源和社会保障、卫生等部门;加强医疗救助和医疗保险、新农合在经办管理方面的衔接,逐步将医疗救助“一站式”即时结算服务定点医院在全市铺开。

第二章  医疗救助方式及标准

第六条城乡医疗救助方式主要包括住院救助、门诊

救助和参保救助三种方式。

第七条救助的形式和标准

1、设立医疗救助定点医院。定点医院实行医疗保险、

新农合、医疗救助“一站式”同步即时结算。城乡医疗救助对象在定点医院住院期间发生的医疗费用,先按医疗保险、新农合有关规定结算后,再根据民政部门核准的身份及标准进行救助。

定点医疗机构原则上在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的范围内选择。定点医疗机构应对救助对象免收挂号费等相关费用。

 2、救助包括医前救助和医后救助。

1)医前救助。医疗救助定点医疗机构在医疗救助对象办理住院登记时,按照救助对象类别和患病病种给予医前救助。医前救助具体形式为减免救助对象50%的住院押金。具体金额由各定点医疗机构制定,待救助对象出院结算时将个人自负部分一次结清。

2)医后救助。医疗救助对象在医疗救助定点医疗机构住院发生的医疗费用,由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和商业保险支付后,按医疗保险和新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的实际自负部分按一定比例给予救助。

3、救助对象类别、重大疾病病种和救助标准分别是:

医疗救助标准:

1)凡我市城乡医疗救助对象中城乡低保对象、农村五保户家庭中重病患者、重度残疾人、60周岁以上老人,门诊救助按照个人实际自负的20%给予救助,全年累计门诊救助金额不超过2000元。住院救助按照实际自负医疗费用60%救助,当年个人门诊救助和住院救助累计金额不超过10000元。低收入家庭中重病患者、重度残疾人、60周岁以上老人,医疗救助按照实际自负医疗费用的55%救助,门诊救助不超过2000元;当年个人门诊救助和住院救助累计金额不超过8000元(重特大疾病救助除外)。

2)对无生活来源、无劳动能力、无法定赡养或抚(扶)养人的城乡低保对象和农村五保对象,门诊救助按照个人实际自负的20%给予救助,全年累计门诊救助金额不超过2000元。住院救助按照个人实际自负医疗费用的90%救助,全年累计救助金额最高不超过15000元(重特大疾病救助除外)。救助对象年底可申请医疗救助二次救助。

3)对医疗救助对象中患重特大疾病的人员,门诊救助中的化疗、放疗、血液透析和腹膜透析等特殊治疗,救助比例为个人实际自负的50%,当年个人累计享受门诊救助金额最高不超过10000元。住院救助按照实际自负医疗费的65%救助,当年个人门诊救助和住院救助累计金额最高不超过15000元。

4)重特大疾病包括:恶性肿瘤;急性心肌梗塞;脑中风后遗症;冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术);重大器官移植术或造血干细胞移植术;终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);先天性心脏病;再生障碍性贫血;重度精神疾病(精神分裂症、情感性精神障碍、器质性精神病等);肺结核;艾滋病机会性感染;严重烧伤;肝硬化(重度);红斑狼疮;I型糖尿病;血友病;甲亢;唇腭裂。

4、城乡医疗救助对象因治疗需要转诊到非医疗救助定点医疗机构治疗的,经医疗救助定点医疗机构同意,需提供转诊证明、诊断等相关材料,报市民政部门核准备案,由市民政社会救助部门复核后给予救助。

第八条由政府资助城乡低保对象、五保户和低收入家庭重病患者、重度残疾人、60周岁以上人员参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险个人缴费部分。

第三章  申请审批

第九条医疗救助“一站式”即时结算的申请、审批程序:享受医疗救助需本人(没有行为能力的人员由家庭成员或委托相关人员)到“一站式”定点医院门诊或住院结算窗口,提供户口、身份证、城乡低保证、五保证及低收入家庭相关证明,医疗救助“一站式”即时结算软件审核通过后,即可在结算窗口享受到“一站式”医疗救助服务,由医疗机构为救助对象垫付医疗救助金。住院救助的申请人需在办理入院手续48小时内,到结算窗口的医疗救助软件中进行登记。

第十条   其他医疗救助申请、审批程序:申请医疗救助需本人(没有行为能力的人员由家庭成员或委托相关人员)向城区街道办事处、各乡镇政府民政办、驻市中省直企业民政局提出书面申请,同时分别提供以下相关有效证件和材料:户口、身份证及其复印件;城乡低保证、五保供养证或市民政部门出具的其他特殊困难人员证明;当年在定点医院住院的病历复印件(需有就诊医院公章)、医疗费结算单据;参加各类医疗保险的报销凭证;未住院治疗的要提供定点医疗机构的医疗诊断或有关病史材料、医疗费用原始凭据。

城区街道办事处、各乡镇政府民政办、驻市中省直企业民政局对申请人上报的有关材料进行入户调查和审核,对符合医疗救助条件的,在10日内签署意见并上报市民政局,市民政局在接到基层上报材料之日起20个工作日完成各项审核审批工作。对不符合救助条件的,市民政局在10日内委托各基层单位通知申请人,并说明未审批理由。

第四章  资金管理与监督

第十一条医疗救助资金来源包括:

1、中央、省和地方财政安排的城乡医疗救助资金

2、社会各界捐赠用于城乡医疗救助的捐赠资金。

3、城乡医疗救助资金所形成的利息收入。

4、按规定可用于城乡医疗救助的其它资金。

第十二条城乡医疗救助资金应全部纳入市财政的社会保障基金财政专户,设立“城市医疗救助资金”和“农村医疗救助资金”。

第十三条城乡医疗救助资金年度预算由市民政部门会同财政部门编制,报同级人民政府批准和人民代表大会批准后执行。

第十四条市民政部门设置台帐,详细记录审批批准享受医疗救助人员、救助金额情况并登记备案。市民政部门汇总后报市财政部门,由社保基金专户直接将所需医疗救助资金支付到定点医院或救助对象存折中。

第十五条审核发放城乡救助资金时,应扣除下列费用:医疗单位按规定减免的费用;参加基本医疗保险、新型农村合作医疗、大病医保、补充医疗保险、商业保险等各种医疗保险赔付的医疗保险金;医前救助垫付资金;按规定应扣除的其他费用。

第十六条实行定点医疗机构先期垫付医疗救助资金机制。每月月末,定点医疗机构将城乡救助对象的费用清单和相关救助手续报市民政部门,经市民政和财政部门审核无误后,由社保基金专户直接将医疗救助结算资金拨付到定点医疗机构指定账户。对不按规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用,城乡医疗救助基金不予结算。

第十七条城乡医疗救助资金必须全部用于城乡医疗

救助对象的费用补助,不得提取管理费或列支其他费用,任何单位和个人不得挤占、截留、挪用。发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为,要按照法律法规严肃处理。对虚报情况骗取上级补助的,市民政、财政部门根据情况减拨或停拨补助资金。

第十八条监督管理

(一)市审计、财政部门负责对医疗救助资金的审计、

监管,确保医疗救助资金的拨付和支出渠道畅通,杜绝违规、违纪等现象的发生。市监察部门对医疗救助定点医疗机构执行落实医疗救助情况进行监督。

(二)市民政、财政、卫生、人力资源和社会保障部门对住院救助受理和审批情况,不定期进行检查,并对检查结果在一定范围内通报。

第十九条处罚

(一)对违反规定弄虚作假的医疗救助定点医疗机构,要追究单位和相关责任人的责任,取消医疗救助定点医疗机构资格,收回已拨付的医疗救助资金。

(二)医疗救助定点医疗机构医务人员为救助对象提供虚假病情诊断证明骗取医疗救助金的,由有关部门对其处以救助金额1-3倍罚款,并追究其责任;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。

(三)负责城乡困难群众医疗救助工作的监督管理人员玩忽职守、徇私舞弊、滥用职权的,由其所在单位或上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(四)城乡医疗救助对象骗取医疗救助金的,由街道办事处或者民政部门给予批评教育,追回被骗取的医疗救助金;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五章  附则

第二十条本办法自2013 1 1 日起施行。2010年海林市民政局、财政局、卫生局、劳动和社会保障局印发的《海林市城市居民大病医疗救助实施办法(海民联发【20101号)》和《海林市农村大病医疗救助实施办法》(海民发【20041号)同时废止。

 

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